La réforme 100% santé, c’est quoi ?

C’est une réforme majeure pour l’amélioration de l’accès aux soins de qualité sur les postes considérés comme onéreux : optique, dentaire et audiologie. Son objectif est d’améliorer la prise en charge des dépenses de santé sur ces trois postes ; prévenir le renoncement aux soins et vous apporter une meilleure compréhension grâce à une grille de garanties plus lisible et conforme à la réglementation.

Comment fonctionne la réforme 100% santé ?

Depuis le 1er janvier 2020, 3 paniers sont mis en place :

Un panier « 100% santé » : sans reste à charge pour l’assuré

Un panier « prix maîtrisés » : avec un reste à charge variable selon les niveaux de garanties

Un panier « prix libres » : les prix sont définis par les praticiens. Un reste à charge reste possible selon le niveau de garanties et la complémentaire santé.

Comment s’articule le contrat responsable et la réforme 100% santé ?

Pour qu’un contrat soit considéré comme responsable, ce dernier doit proposer les garanties « 100% santé ».

Quels sont les types de soins concernés par cette réforme ?

Seuls les postes considérés comme « onéreux » sont concernés par cette réforme à savoir : l’optique, le dentaire et l’audioprothèse.

La réforme 100% santé ne s’applique pas aux autres soins et équipements ne figurant pas dans le panier « 100% santé » (lentille de contact, piles de prothèses auditives, orthodontie, etc.) et toutes les autres dépenses de santé (consultations, soins d’hospitalisation, médicaments, etc.).

Les équipements « 100% santé » sont-ils des équipements de moindre qualité qu’auparavant ?

Non. Sur l’ensemble des postes concernés par la réforme 100% santé, les équipements répondent à des cahiers des charges précis définis par décret.

Par exemple, les verres « 100% santé » doivent obligatoirement intégrer l’anti-rayure, l’anti-reflet, l’aminci et répondre également aux normes européennes.

Sur le panier « 100% santé », un professionnel de santé a-t-il le droit de vendre un équipement à un prix supérieur au Prix Limite de Vente (PLV) ?

Dans le cadre du panier « 100% santé », le professionnel de santé ne peut pas vendre un équipement dont son prix dépasse le Prix Limite de Vente (PLV) fixé par décret.

Si tout est pris en charge, ma complémentaire santé me sera-t-elle encore utile ?

Oui. Seuls les poste de soins optique, audio et dentaire bénéficient du reste à charge nul. Néanmoins, des dépassements d’honoraires et des prestations non prises en charge restent à prévoir, y compris sur les 3 postes concernés.

Pour exemple : les consultations de médecins généralistes et spécialiste, l’hospitalisation ne sont pas concernés par la réforme 100% santé.

Votre complémentaire santé vous sera donc toujours utile à ces fins-là.

Quand la réforme est-elle entrée en vigueur ? Pour l’optique ? le dentaire ? l’audio ?

Optique : La réforme est totalement entrée en vigueur le 1er janvier 2020

Dentaire : Le « 100% santé » est garanti sans reste à charge pour certains soins prothétiques dentaires, selon la dent à traiter et le matériau choisi (couronnes et bridges uniquement).  La réforme 100% santé entre entièrement en vigueur le 1er janvier 2021 (pour les autres prothèses dont les amovibles).

Audioprothèse : Les modalités de remboursement du panier « 100% santé » prennent effet en 2021. D’ici là, vous pouvez bénéficier de nouvelles améliorations de bases de remboursement par la Sécurité Sociale et d’une baisse des prix limite de vente.

Comment peut-on savoir si l’équipement optique choisi fait partie du panier 100% santé pris en charge intégralement ?

Votre opticien vous guidera pour l’identification des équipements « 100% santé ». Il a l’obligation de vous présenter 2 devis : un devis « 100% santé » et un devis « tarifs libres ».

Comment sont définies les périodes de renouvellement d’équipement optique ?

Votre équipement optique est renouvelable :

  • 1 fois tous les 2 ans pour les assurés âgés de 16 ans et plus
  • 1 fois par an pour les assurés de moins de 16 ans
  • 1 fois tous les 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage

Renouvellement anticipé en cas d’évolution de la vue :

  • 1 fois par an pour le renouvellement de la prise en charge d’un équipement complet (2 verres + monture) pour les assurés de 16 ans et plus
  • Renouvellement sans délai pour l’acquisition de verres pour les assurés de moins de 16 ans

Renouvellement anticipé en cas de troubles de la réfraction :

  • Aucun délai de renouvellement des verres

Cas d’application de la périodicité dérogatoire :

  • Troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique : glaucome ; DMLA ; tumeurs oculaires ; …
  • Troubles de réfraction associés à une pathologie générale : diabète ; maladies auto-immunes ; sida ; …
  • Troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours : corticoïdes ; …
  • En cas de constatation de l’évolution de la réfraction

Les délais de renouvellement en optique sont-ils remis à zéro avec la réforme 100% santé ?

Non. Les règles de prise en charge des équipements d’optique s’appliquent à compter du 1er janvier 2020 et tiennent compte des éventuelles prises en charges antérieures.

Ai-je l’obligation de recourir aux prestations « 100% santé » ?

Non. Vous êtes libre de choisir vos prestations et équipements. En revanche, les professionnels de santé ont l’obligation de vous présenter au moins un devis « 100% santé ».

Quelles différences peuvent exister entre « Reste à charge zéro » et « réforme 100% santé » ?

Aucune, deux appellations différentes pour une seule et même réforme, qui a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins pour les assurés et faire baisser le renoncement aux soins pour raisons financières.

Qu’est-ce que le Prix Limite de Vente (PLV) ?

Fixé par décret, le PLV oblige les professionnels de santé à encadrer leurs pratiques tarifaires afin de promettre sur le panier 100% santé un reste à charge nul pour les assurés.